ใบคำขอการเปิดบัญชีลูกค้าใหม่ (Customer Application Form)

  2. Form
  • 1
    ข้อมูลทั่วไป
  • 2
    อัพโหลดเอกสาร
  • 3
    ข้อมูลส่วนตัว

ประเภทบัญชี

บุคคลธรรมดา (ร้านขายยา,คลินิคและสถานพยาบาล)
นิติบุคคล (สถาบัน, บริษัท, ห้างหุ้นส่วน,โรงพยาบาลเอกชน)
หน่วยงานราชการหรือรัฐวิสาหกิจ (โรงพยาบาลรัฐบาล)

นาย
นาง
นางสาว
อื่นๆ
วันออกบัตร
วันหมดอายุ

สำนักงานใหญ่
สาขา

ไม่แสดงวันที่ในบิล

จดทะเบียนภาษีมูลค่าเพิ่ม

จดทะเบียนภาษีมูลค่าเพิ่ม
ไม่จดทะเบียนภาษีมูลค่าเพิ่ม

กลุ่มประเภทกิจการ

คลินิค และ สถานพยาบาล ที่มีแพทย์ประจำ (CLN)
สถานพยาบาล หรือผดุงครรภ์ ที่มีพยาบาลวิชาชีพประจำ หรือพยาบาลเวชปฏิบีติประจำ (CNM)
คลินิคกายภาพบำบัด ศูนย์ตรวจสุขภาพ หรือสถานพยาบาลเกี่ยวกับการดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิง ที่ไม่มีแพทย์ประจำ (CTH)
โรงพยาบาลรัฐบาล หรือ ส่วนงานราชการ (GHP)
บริษัท,ห้างหุ้นส่วน,องค์กรทั่วไป,เอกชน ที่ไม่มีแพทย์ประจำ หรือ ไม่มีใบอนุญาตขายยา (INT)
ร้านขายยา ที่มีใบอนุญาตขายยา (OTC)
ร้านขายอุปกรณ์การแพทย์ (ไม่มีใบอนุญาตขายยา) (OTC2)
โรงพยาบาลเอกชน (PHP)
Chain Drug Store (CDS)
Chain Store - Non Drug (CDS2)
อื่นๆ (OTH)

ที่อยู่สำหรับติดต่อ/ที่อยู่ปัจจุบัน

หมายเลขที่ใช้ในการติดต่อ

ที่อยู่สำหรับออกใบกำกับภาษีและใบแจ้งหนี้ (Bill-To/Payer Address)

ที่อยู่เดียวกับที่อยู่สำหรับติดต่อ/ที่อยู่ปัจจุบัน
ที่อยู่ตามด้านล่าง

ที่อยู่ในการส่งสินค้า (Ship to)

ที่อยู่เดียวกับที่อยู่สำหรับติดต่อ/ที่อยู่ปัจจุบัน
ที่อยู่เดียวกับที่อยู่สำหรับออกใบกำกับภาษี/ใบแจ้งหนี้
ที่อยู่ตามด้านล่าง

เวลาเปิดทาการ

น.
น.

บุคคลติดต่อ

Latitude
Longtitude

เอกสารประกอบการเปิดหน้าบัญชี Required documents for new customer

หมายเหตุ
  1. เอกสารที่เป็นสำเนากรุณาลงชื่อรับรองสำเนาทุกฉบับ หากเป็นนิติบุคคลกรุณาลงชื่อและประทับตราสำคัญตามหนังสือรับรอง
  2. เอกสารต้องไม่หมดอายุ
  3. หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีจะต้องเป็นของเจ้าของบัญชีเท่านั้น
  4. การสั่งซื้อยาบางประเภท ขึ้นอยู่กับใบอนุญาตของสถานประกอบการตามกฎของกระทรวงสาธารณสุข

ข้อมูลส่วนตัว

Email ( Link )
ข้าพเจ้าประสงค์จะเปิดบัญชีกับบริษัท ฟาร์มาฮอฟ จำกัด​ (“บริษัท”) เพื่อซื้อสินค้าจากบริษัท และขอรับรองว่ารายละเอียดและเอกสารที่ยื่นให้บริษัทตามคำขอเปิดบัญชีนี้ ถูกต้องครบถ้วนและเป็นความจริงทุกประการ ข้าพเจ้ารับทราบและเข้าใจกฏระเบียบ เงื่อนไขของการสั่งซื้อสินค้าเกี่ยวกับรายการ ปริมาณสินค้าที่สั่งซื้อ วงเงินที่จะซื้อสินค้า ระยะเวลาชำระราคาสินค้า การจัดส่งสินค้า และการคืนหรือเปลี่ยนสินค้า เป็นไปตามเงื่อนไขที่บริษัทกำหนด โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริษัทรับชำระราคาสินค้าผ่านบัญชีเงินฝากธนาคารของบริษัทเท่านั้น รายละเอียดอื่น ๆ ตามที่บริษัทกำหนดตลอดรวมถึงการรับผิดชอบการชำระค่าสินค้าที่สั่ง แม้ผู้เซ็นรับสินค้าจะไม่ใช่เจ้าของบัญชี
I/We wish to apply as a customer of Pharmahof Limited. For this purpose, I/We hereby certify that all of the above information and enclosed documents are true and correct. By signing this this application form, I/We accept that all purchases from Pharmahof will be under terms and conditions of all products, order quantity, credit limit, delivery, and product return or exchange, all subject to the Company's specified terms and conditions payment term. The Company would receive payment from bank transfer only and the rules and regulations of the Compnay including all responsibilities for the payment of all purchase orders, even though the goods receiver is not the account owner.
ยอมรับ / Accept

ส่วนสำหรับเจ้าหน้าที่

ยกเลิก ขั้นตอนต่อไป